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病 名
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有/无
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治愈时间
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病 名
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有/无
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治愈时间
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备 注
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心脏病
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□ 有 □ 无
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精神病
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□ 有 □ 无
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高血压病
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□ 有 □ 无
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神经官能症
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□ 有 □ 无
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血液系统
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□ 有 □ 无
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夜游症
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□ 有 □ 无
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疾病
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结核病
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□ 有 □ 无
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精神活性物质
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□ 有 □ 无
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滥用和依赖史
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肺气肿
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□ 有 □ 无
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吸毒史
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□ 有 □ 无
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支气管扩张
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□ 有 □ 无
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结缔组织病
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□ 有 □ 无
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支气管哮喘
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□ 有 □ 无
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血吸虫病
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□ 有 □ 无
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胰腺疾病
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□ 有 □ 无
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血丝虫病
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□ 有 □ 无
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严重消化
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□ 有 □ 无
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颅脑畸形
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□ 有 □ 无
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系统疾病
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颅脑损伤
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急慢性肝炎
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□ 有 □ 无
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慢性骨髓炎
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□ 有 □ 无
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肝硬化
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□ 有 □ 无
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胆结石
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□ 有 □ 无
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恶性肿瘤
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□ 有 □ 无
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泌尿系统
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□ 有 □ 无
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结石
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急慢性肾炎
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□ 有 □ 无
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性 病
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□ 有 □ 无
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肾功能异常
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□ 有 □ 无
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艾滋病
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□ 有 □ 无
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糖尿病
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□ 有 □ 无
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手术史
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□ 有 □ 无
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甲 亢
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□ 有 □ 无
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严重外伤史
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□ 有 □ 无
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内分泌系统
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□ 有 □ 无
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文 身
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□ 有 □ 无
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疾病
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癫 痫
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□ 有 □ 无
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其 他
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□ 有 □ 无
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考生承诺
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本人承诺，以上信息均真实、准确。如有不实，愿承担一切后果。
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考 生（签名）：
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年 月 日
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